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        藥品新政:不只降價這么簡單

        王列軍:國務院發展研究中心社會發展研究部副部長、研究員;蔡江南,中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任

        “又有進口藥要降價啦”。剛剛于5月1日起施行的一項藥品新政,令不少患者喜形于色。

        根據國務院第4次常務會議決定,國務院關稅稅則委員會印發公告,宣布自2018年5月1日起,對部分藥品進口關稅進行調整。據悉,此次調整取消了28項藥品的進口關稅,其中包括含有青蒿素及其衍生物的中成藥、中藥酒(混合或非混合,治病或防病用已配定劑量或零售包裝)、清涼油(混合或非混合,治病或防病用已配定劑量或零售包裝)和其他中式成藥(混合或非混合,治病或防病用已配定劑量或零售包裝)。

        這一藥品新政的出臺有何意味?國際上公認的藥品政策目標是確保公眾有藥可用、用得起藥、用放心藥、合理用藥,醫藥產業也能夠健康發展。在已施行一系列改革舉措并取得明顯成效的基礎上,我們離這一目標還有多遠?

        釋放多重利好因素

        取消28項藥品的進口關稅,將帶來怎樣的利好空間?據新華社報道,財政部關稅司有關負責人對此表示,這將滿足患者對進口藥品的需求,進一步健全藥品供給保障,提高國內醫療水平,增進人民健康福祉。

        中國駐印度大使羅照輝也通過推特發表評論認為,這對印度制藥行業的出口來說是個好消息。他表示相信這項舉措將幫助減少中印貿易之間的不平衡。

        國務院發展研究中心社會發展研究部副部長王列軍研究員在接受《中國發展觀察》采訪時認為,這一新政總體來說對各方都是好事,其中患者是最直接的受益者,因為藥品價格會有所降低。對于國外藥企,有利于擴大他們的出口。對于國內藥企,雖然理論上會有一定沖擊,但由于目前進口藥與國產藥的價差很大,進口藥原來的關稅也只在3%-6%,關稅降至零不會大幅削弱國產藥的價格優勢;此外,從長期來看,這項新政將有利于刺激國內藥企的創新。

        王列軍表示,本次藥品新政,既是我國進一步擴大開放的舉措,也與我國近年來醫藥領域的改革有密切關系:其一,鼓勵藥品創新、加速國外創新藥物進入中國市場,是近年來我國藥品領域改革的重要舉措,這次零關稅政策亦可視為這一改革的組成部分。其二,降低患者的藥品負擔是我國醫改的一個重要目標。進口藥物(主要是專利藥)大多價格昂貴,近年來我國政府通過價格談判等手段大幅降低了部分進口藥的價格。此次零關稅新政也是一項降低患者藥品負擔、惠及面更大的重要舉措。

        告別藥品加成之后

        對藥品價格產生影響最大的政策,莫過于取消藥品加成。隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化,2017年,全國公立醫院全部取消了藥品加成。60多年來“以藥養醫”的傳統模式被打破,其影響如何?

        以北京市為例。來自4月20日北京醫藥分開綜合改革一周年新聞發布會的相關數據顯示,從去年4月8日實行醫藥分開綜合改革以來,北京市醫藥費用僅增長5%左右,為2000年以來費用增幅最低年份,已累計節省醫藥費用60多億元。通過實施藥品陽光采購金額累計624億元,節省藥品費用55.1億元,僅藥品陽光采購一項措施就使得藥價整體下降8.8%。全市二三級醫院藥占比已從改革前的43%下降至34%。

        北京市衛生計生委黨委書記、主任雷海潮在上述場合說,醫療機構收入在總量基本穩定的情況下,結構得以優化,含金量提高。與改革前相比,醫療機構可支配收入總體趨勢良好。新的補償機制有效支持了醫療機構平穩運行,公立醫療機構對藥品收入依賴了60多年的舊補償機制在首都已不復存在。北京朝陽醫院執行院長陳勇也在此間表示,改革后,醫院總收入雖然只是略有增加,但由于補償效率提高,醫院可支配收入增幅更為明顯,醫務人員得到了較好的激勵。

        國內某一線城市三甲醫院一位要求匿名的主任醫師則告訴本刊記者,藥品加成在醫院的角色一直是“貢獻純利潤”,藥品盈利的規模與醫療機構基礎設施的改善、大型醫療檢查設備的引進更新以及醫護人員的福利待遇都密切相關。藥品加成全部取消之后,雖然體現醫護人員勞動價值的收入等相比以往有所增加,但以他所在醫院目前的情況看,增加的部分尚無法與去掉的藥品加成部分實現平衡。

        中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南教授對本刊表示,公立醫院取消藥品加成,對于不同醫療機構的影響確實有所不同。他舉例說,一些大城市(一線城市)的公立醫院,如果財政支持和醫療服務價格提升同時起作用,那么其財務壓力并不會因取消藥品加成產生明顯變化,整個營收比較平穩。

        王列軍也持此意見。他說,取消藥品加成,原來藥占比高的醫院受影響會大一些,藥占比本來就不高的醫院過渡會順利些。有些醫院如果不能彌補原來的收入,就有可能從原來的“大處方”轉向“大檢查”,甚至讓患者多跑幾趟,以增加醫事服務費收入。

        蔡江南還表示,對于醫院來說,經過醫改,藥品從醫院的“收入”變成了“成本”,刺激了醫院加強合理用藥的管理,這方面“可能會有些變化”。

        具體而言,一種情況是,有的公立醫院和大中型藥品經銷商簽訂了承包合同,藥品經銷商成為醫院供應鏈的一部分,可以把部分銷售收入通過其他方式返還醫院,作為對醫院取消藥品加成之后的一種“補償”。另外一種情況是,一些醫院和位于其院址附近的小藥房合作,一些用藥如果直接在醫院的藥房配發,可能會超過醫院的藥占比,而將這些藥放到院外來配藥,就解決了這個問題。

        蔡江南補充,公立醫院取消了15%的藥品加成,從理論上來說,藥品的價格應該比以前有所降低,但具體到每位患者,感受并不一定相同。“這在于患者用藥不盡相同,而且藥價是按比例下降的,所以對于藥價降了多少,可能這個感受會不一樣。”

        藥品政策完善之路

        蔡江南說,整個藥品領域包括生產—流通—使用三個階段。多年以來,在研發生產階段,新藥上市審批難度大、門檻高。過去幾年,原國家食藥監局針對這一問題出臺了很多政策,新藥審批速度有所加快,取得了進步。但接下來的問題是,新藥從審批上市到患者真正購買到手,中間還要經過好幾個中間環節,包括藥品定價、藥品進入醫保、藥品進入醫院,再到醫生能夠開出藥方。而這些中間環節,目前手續依然非常復雜,相關問題的解決面臨不少阻力。

        他舉例說,比如藥品價格,原來是國家發改委負責定價,后來權力下放,定價要經過衛計委的藥品招標。今年的國務院機構改革又成立了國家醫療保障局來履行相應職權。再比如藥品要進醫保目錄,目前醫保目錄的更新頻率是大約每五六年一次,從批準上市到進入醫保目錄還是一個漫長的過程。最后,藥品要讓醫生開出來,還要進入醫院的采購目錄,而醫院采購目錄的更新最快也要一年一次。此外,某個藥品能不能進入某個醫院的采購目錄,開具藥方的醫生對這個新藥藥品是不是了解,是不是會開這個藥,也很難有確切的預估。“所以整體來看,藥品的可及性方面還是存在著許多問題。”蔡江南表示。

        國務院發展研究中心社會部課題組認為,我國多年來實行了一系列改革舉措,在規范藥品生產流通秩序、保障同種用藥等方面都取得了明顯成效。但受各種復雜矛盾長期積累的影響,我國藥品領域仍存在不少值得關注的問題。比如,從“有藥可用”角度看,總體較好,但依然有少量藥品存在供應不足問題。特別是一部分低價藥利潤過低,廠家不愿生產;部分診療罕見病的“孤兒藥”,用量少但研發成本高,國內廠家不愿或沒有能力研發。這種狀況,是價格、激勵機制不合理等相關因素造成的。

        從“用得起藥”角度看,不同人群和不同類型藥品存在差異,用不起藥的問題依然存在。其中自費藥品,特別是一些專利藥、原研藥,大多數價格很高,中低收入群體用不起的問題非常突出。

        此外,從“用放心藥”和“合理用藥”角度看,仍有部分仿制藥質量較差,藥品超劑量、超范圍使用等問題。從“促進醫藥產業健康發展”角度看,我國醫藥產業大而不強,創新能力嚴重不足。

        對于未來如何進一步完善藥品政策,課題組認為,三醫聯動、多措并舉十分重要。

        首先要切斷醫、藥之間不合理利益聯系,從根本上破除醫療服務通過藥品逐利的機制。第一,繼續完善包括財政投入、醫保支付和患者適度分擔在內的多渠道、穩定的經費保障機制,徹底消除醫療機構通過藥品逐利的動機。第二,要用綜合手段改變醫生的動機和行為,一是通過形成合理的醫生薪酬制度,讓醫生不必通過濫用藥品和檢查等獲得回扣來獲得大部分收入。二是更好發揮衛生行政部門和醫保部門的監控作用,加快醫保支付方式改革,加大對違規行為的懲罰力度,讓醫生不能、不敢亂開藥。三是借鑒國際經驗,建立獎勵機制,讓醫生主動合理用藥。

        此外,要繼續整頓、規范藥品生產,提高藥品整體質量和產業競爭力。建立完善藥品分類供應保障體系,規范藥品流通秩序。加快關鍵性技術的推廣和應用,采取配套措施,助推解決藥品問題。

        標簽: 藥品新政  

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